Ciudad de México, México.— Por responsabilidad del personal del ISSSTE y de Servicios de Salud de Veracruz, falleció una recién nacida por inadecuada atención médica y fallas en infraestructura, y, por lo mismo, el ombudsman nacional emitió una recomendación a la titular del Instituto, Bertha Alcalde Luján, y al responsable del SESVER. La Comisión Nacional de los Derechos Humanos (CNDH) emitió la Recomendación 20/2024 al Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) y a los Servicios de Salud de Veracruz (SESVER) por violaciones a los derechos humanos relativos a la protección de la salud, a una vida libre de violencia obstétrica, a la libertad y autonomía reproductiva y al acceso a la información en materia de salud, en agravio de una mujer chinanteca; así como por la violación al derecho a la vida, en agravio de su hija recién nacida, atribuibles al personal médico en el Hospital de Orizaba del ISSSTE y el Hospital Regional de Río Blanco de SESVER, ambos en Veracruz.
El 22 de septiembre de 2019, la madre de la recién nacida presentó una queja en la que manifestó que el 29 de enero de ese año comenzó con labor de parto, por lo que ingresó al área de Urgencias del Hospital Orizaba, donde le informaron que el embarazo cursaba con normalidad. Sin embargo; un día después le indicaron que sería intervenida quirúrgicamente debido a que el producto de la gestación ya no contaba líquido amniótico. Tras el nacimiento de la bebé, personal médico la trasladó de inmediato al área de cuneros, sin permitirle ningún acercamiento a su madre.
Personal médico informó, la noche del 30 de enero, que la recién nacida estaba grave y debían trasladarla urgentemente al Hospital Regional de Río Blanco, perteneciente a SESVER, por lo que se intubó a la recién nacida y se le trasladó. Ya en el Hospital de Río Blanco, el personal médico ingresó a uno de los elevadores del nosocomio para llevar a la menor al área correspondiente, pero durante el traslado éste se detuvo dejándolos atrapados durante 20 minutos, con un estado de salud grave de la recién nacida, quien falleció el 31 de enero.
Tras el análisis de las evidencias recabadas por la CNDH, se constató que las irregularidades detectadas en la atención del personal médico configuran una serie de actuaciones que, articuladas entre sí, impidieron garantizar a las víctimas el efectivo derecho a la protección de la salud durante el tiempo que la madre estuvo internada por una probable ruptura de membranas y pérdida de líquido amniótico, dado que transcurrieron 11 horas sin que se les realizara un monitoreo y sin que se llevara a cabo el estudio que permitiera conocer el índice de líquido amniótico.
Por otra parte, el hecho de que la recién nacida quedara atrapada por aproximadamente 20 minutos en el interior de un elevador del Hospital Regional de Río Blanco, provocó que se retrasara de manera determinante su atención por parte del personal médico, hecho que contribuyó a su fallecimiento; por lo tanto, existe una responsabilidad institucional por parte de Servicios de Salud de Veracruz (SESVER), al no vigilar y supervisar que el Hospital de Río Blanco contara con la infraestructura suficiente, adecuada y con el mantenimiento debido, que previnieran sucesos de hechos violatorios como los ocurridos.
Además, se acreditó que los padres de la recién nacida sufrieron una vulneración a su libertad y autonomía reproductiva al incidir en el disfrute de la decisión de ser madre y padre, y de formar una familia.
Por estos hechos, la CNDH recomendó al ISSSTE y a SESVER colaborar ante la Comisión Ejecutiva de Atención a Víctimas en el trámite de inscripción de las víctimas en el Registro Nacional correspondiente y que se proceda a la inmediata reparación integral del daño, que incluya la medida de compensación, así como el otorgamiento de la atención psicológica y tanatológica que requieran.
Al ISSSTE se le solicita que realice un curso dirigido al personal directivo y médico del área de Gineco-Obstetricia que deberá abordar los temas de derecho a la protección a la salud, interculturalidad en los servicios de salud, derecho a una vida libre de violencia obstétrica, derecho a la libertad y autonomía reproductiva, y el conocimiento de manejo y observancia de las normas oficiales mexicanas aplicables. Además, deberá diseñar, generar e implementar protocolos de atención en sus instalaciones médicas en los municipios de Tierra Blanca, Río Blanco y Orizaba, para acercar los servicios de salud a la población derechohabiente, especialmente a las mujeres pertenecientes a las comunidades indígenas de ese municipio.
También, tendrá que colaborar con el Órgano Interno de Control del ISSSTE en el seguimiento del folio iniciado por motivo de la vista administrativa del 13 de octubre de 2022, por probables irregularidades cometidas por personas servidoras públicas de ese Instituto en agravio de las víctimas.
Por su parte, SESVER deberá supervisar la infraestructura de clínicas, unidades médicas, hospitales y hospitales regionales de los municipios de Tierra Blanca y Orizaba, a fin de que se verifique el funcionamiento de los elevadores de esos lugares y se realice el mantenimiento adecuado de todos ellos.
La Recomendación 20/2024 ya fue debidamente notificada a su destinatario y puede consultarse en la página web cndh.org.mx.
