Ciudad de México, México.— Una paciente de la tercera edad del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) murió por negligencia médica del personal médico del Hospital Regional “Gral. Ignacio Zaragoza” (HR), por lo que la Comisión Nacional de los Derechos Humanos (CNDH) dirigió la Recomendación 118/2023 a ese instituto.
La CNDH acreditó violaciones de los derechos humanos a la salud y a un trato digno, cometidos contra una persona adulta mayor, quien perdió la vida por inadecuada atención médica y omisiones, atribuibles a cuando menos cuatro personas integrantes del personal médico del Hospital Regional “Gral. Ignacio Zaragoza”(HR) en la Ciudad de México.
La queja fue turnada por razón de competencia a este organismo nacional, luego de que fuera presentada por familiares directos de la víctima ante la Comisión de Derechos Humanos de la Ciudad de México (CDHCMX) en el mes de septiembre del 2021. En su escrito, los familiares señalaron que la víctima fue diagnosticada con Síndrome Ictérico por tumor exterior en los conductos hepáticos, y le fueron practicadas dos endoscopías que salieron mal y le provocaron sangrados, los cuales relacionaron con el posterior deterioro en su estado de salud y lamentable fallecimiento.
Con el análisis de hechos y evidencias integrados en el expediente de queja, esta CNDH acreditó que, en este caso, la responsabilidad provino de cuatro personas servidoras públicas que forman parte del equipo médico adscrito al HR, quienes no diagnosticaron de forma oportuna el sangrado de tubo digestivo que presentaba la víctima, y no advirtieron el descenso en los niveles de hemoglobina ni las alteraciones en los tiempos de coagulación, y por ello no se indicó medida diagnóstica ni terapéutica adecuada.
Se corroboró, además, que el personal médico tratante realizó estudios endoscópicos, que por sí mismos tienen riesgos de sangrado inherentes al procedimiento, que en este caso, por tratarse de una persona con riesgo por su condición de edad, favorecieron a que el sangrado se presentara, sin tomar las medidas preventivas necesarias antes de realizarlos; y que también se omitieron medidas diagnósticas y terapéuticas adecuadas a pesar de que en la persona tratada prevalecían datos de choque hipovolémico, que es una afección de emergencia en la que la pérdida grave de sangre o de otro líquido hacen que el corazón del paciente sea incapaz de un bombeo suficiente.
Esta Comisión Nacional determinó que hay responsabilidad institucional debido a que el ISSSTE no proveyó a su personal de los reactivos para realizar pruebas de función hepática, que en distintos momentos requirió el personal médico para la atención de la víctima. Además, considera que a pesar de diversas Recomendaciones, hay personal médico que persiste en no dar cumplimiento a la Norma Oficial Mexicana Del Expediente Clínico (NOM-004-SSA3-2012), y que quedaron expuestas omisiones en el llenado de notas médicas ya que no se registraron en ellas las horas de elaboración, nombres completos, ni matrícula o cédula profesional de las personas tratantes, ni asentaron firma autógrafa, además de que el expediente se encontró incompleto.
Por estos hechos, la CNDH pide al ISSSTE que, en coordinación con la Comisión Ejecutiva de Atención a Víctimas (CEAV), se proceda a la inmediata reparación integral de daños ocasionados y proporcione a las víctimas indirectas la atención psicológica y tanatológica que requieran para alcanzar su recuperación, debiendo considerar proveer tratamiento y los medicamentos por el tiempo que sea necesario en caso de requerirlos. Además de otorgarles una compensación apropiada y proporcional a la gravedad de la violación sufrida en términos de la ley vigente.
Se pide, también, la mayor colaboración posible por parte de las autoridades recomendadas para tramitar, ante el Órgano Interno de Control del ISSSTE, una denuncia administrativa que se presentará en contra de las cuatro personas servidoras públicas señaladas como responsables, por la inadecuada atención médica proporcionada a la víctima, y se proceda a deslindar las responsabilidades y establecer las sanciones que correspondan. Asimismo, en un plazo no mayor a seis meses después de aceptada la Recomendación, se deberá diseñar e impartir un curso integral sobre capacitación y formación en materia de derechos humanos relacionado con el derecho a la salud y al trato digno de las personas adultas mayores, así como la debida observancia de la Guía de la Práctica Clínica-Valoración Preoperatoria, de la NOM-004-SSA3-2012 Del expediente clínico y las demás señaladas en la Recomendación.
Finalmente, se pide la emisión de una circular al personal médico de los Servicios de Cirugía General, Anestiología y Endoscopía Gastrointestinal del HR, con medidas adecuadas de supervisión para la integración del expediente clínico y las labores de prevención en la atención médica, con un enfoque especializado para las personas adultas mayores, para garantizar que se satisfagan los manejos médicos conforme a la legislación nacional e internacional y se evite así la recurrencia de este tipo de violaciones a los derechos humanos.
