Ciudad de México, México.— Hace cinco años, un paciente del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), a cargo de Pedro Mario Zenteno Santaella, murió por presuntamente “negligencia y omisiones en que incurrieron seis personas servidoras públicas del personal médico del HG Tacuba del ISSSTE”. Por ello, la CNDH emitió recomendación a Zenteno Santaella por violaciones a derechos humanos.
La Comisión Nacional de los Derechos Humanos (CNDH) dirigió la Recomendación 38/2023 al titular del ISSSTE, por violaciones a los derechos humanos a la protección a la salud y a la vida de una víctima, así como al acceso a la información en materia de salud por personal médico del Hospital General (HG) Tacuba de ese instituto en la Ciudad de México.
El 2 de julio de 2019, una persona presentó un escrito de queja ante la Comisión Nacional por presuntas violaciones a los derechos humanos de la víctima, quien, el 26 de noviembre de 2018, ingresó al servicio de Urgencias del HG Tacuba, derivado por su clínica con diagnóstico de reflujo gastro esofágico de larga evolución, hernia hiatal y gastritis crónica. Por estos padecimientos, la víctima fue sometida a un tratamiento quirúrgico para el reflujo ácido estomacal conocido como funduplicatura laparoscópica, del cual se reportó sin incidentes; sin embargo, la médica anestesióloga no corroboró las horas de ayuno del paciente, lo que le provocó una broncoaspiración pulmonar con restos de alimentos.
En los días subsecuentes a la intervención quirúrgica, la víctima presentó complicación pulmonar, dificultad respiratoria, hipertensión arterial, taquicardia y estertores. El cuadro clínico se agravó por choque séptico, sepsis pulmonar, neumonía, insuficiencia respiratoria y cardiaca, además de severo daño renal, lo cual no fue atendido oportunamente por el personal médico, teniendo como desenlace el lamentable fallecimiento del paciente por falla orgánica múltiple el 9 de diciembre de 2018.
Del análisis lógico-jurídico de las evidencias recabadas por la CNDH, se pudo acreditar la negligencia y omisiones en que incurrieron seis personas servidoras públicas del personal médico del HG Tacuba del ISSSTE, quienes no atendieron la distinta sintomatología post operatoria de la víctima.
Por lo anterior, la Comisión Nacional solicitó al director general del ISSSTE que proceda a la inmediata reparación integral del daño causado a la víctima y víctimas indirectas del caso, proporcionando la atención psicológica y tanatológica que requieran. Asimismo, deberá colaborar con la CNDH en la presentación de la denuncia administrativa que se haga ante el Órgano Interno de Control del ISSSTE para determinar las responsabilidades de las seis personas servidoras públicas y se coadyuve en el seguimiento de la Carpeta de Investigación que existe en la Fiscalía General de la República por la comisión de hechos posiblemente constitutivos de delito.
Finalmente, el ISSSTE deberá implementar un curso integral de capacitación sobre el derecho humano a la protección de la salud, así como a la debida observancia de la Guía de Práctica Clínica Valoración Preoperatoria No Cardiaca y Tratamiento de la Taquicardia Supraventricular y de la Norma Oficial Mexicana 004-SSA3-2012 del Expediente Clínico, y Unidad de Cuidados Intensivos, dirigido al personal médico y administrativo de los Servicios de Anestesiología, Cirugía General y Nefrología del Hospital General Tacuba, especialmente para las seis personas servidoras públicas involucradas en la Recomendación.
La Recomendación 38/2023 ya fue notificada a su destinatario y puede consultarse en la página web cndh.org.mx
