Ciudad de México, México.– La Comisión Nacional de los Derechos Humanos (CNDH) emitió la Recomendación 70/2022 al director general del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), Pedro Mario Zenteno Santaella, por violaciones de los derechos humanos a la protección de la salud y a la vida, en agravio de una víctima, mujer de 65 años, que fue intervenida quirúrgicamente en el hospital “Ignacio Zaragoza” de ese instituto en la Ciudad de México, donde falleció derivado de omisiones y negligencias en el cuidado de su salud.
Esta Comisión Nacional recibió un escrito de queja el 3 de diciembre de 2019, presentado por dos familiares de la víctima, en el que indicaron que el 29 de noviembre de ese año, su hermana acudió al mencionado hospital para la realización de una intervención quirúrgica en la que le fueron extirpados el ovario y la trompa de Falopio derecha, así como el útero y el cuello uterino, debido a que, con anterioridad, se le había detectado un tumor en el ovario.
Sin embargo, el 30 de noviembre, la víctima presentó complicaciones en el estado de su salud como presión arterial baja, disminución de glucosa en sangre y pérdida de la conciencia. A las 17:38 horas de ese día, un familiar advirtió que la víctima apretó los labios y observó una línea blanca debajo de ellos, situación que informó al enfermero que en ese momento había acudido a cambiarle soluciones; no obstante, después de varias llamadas no lograron obtener ayuda de los médicos residentes, por lo que personal de enfermería inició maniobras de resucitación y, una vez que llegaron los médicos residentes, le practicaron masaje cardiaco, le colocaron una sonda en la tráquea para que respirara mejor y le brindaron reanimación cardiaca sin éxito, ya que no contaban con ventilador. Finalmente, después de media hora, personal del hospital “Ignacio Zaragoza” informó que la víctima había fallecido.
La CNDH pudo evidenciar violaciones a los derechos humanos a la protección de la salud y a la vida, atribuibles a seis personas servidoras públicas del mencionado hospital, debido a que se omitió brindar atención médica adecuada a la víctima, como manejo y vigilancia estrecha de su estado de salud, así como una mala interpretación de los síntomas que presentó posterior a la intervención quirúrgica, lo que derivó en dilación en el establecimiento de un diagnóstico de certeza y un tratamiento oportuno. De igual forma, se constató que, ante la presencia de presión arterial baja e hipoglucemia, el personal médico a cargo omitió realizar un protocolo de estudios de laboratorio, radiografías, electrocardiogramas e interconsultas por terapia intensiva, lo que tuvo como consecuencia el deterioro irreversible de la paciente.
Además, esta Comisión Nacional detectó la ausencia de notas médicas de revaloración del servicio de oncología quirúrgica; de ingreso y egreso del servicio de recuperación; de ingreso al servicio de cirugía general; notas médicas e indicaciones del 30 de noviembre, así como hojas de enfermería ilegibles, incumpliendo con ello lo establecido en la Norma Oficial Mexicana del Expediente Clínico y al artículo 8 del reglamento del ISSSTE, entre otros.
Por todo lo anterior, la CNDH emitió una serie de puntos recomendatorios en los que solicita al ISSSTE que, en coordinación con la Comisión Ejecutiva de Atención a Víctimas, se repare el daño a las víctimas indirectas del caso, en términos de la Ley General de Víctimas; se les inscriba en el Registro Nacional de Víctimas y, de ser el caso, tengan acceso a los Recursos de Ayuda, Asistencia y Reparación Integral y se les otorgue la asistencia psicológica y tanatológica que requieran.
Asimismo, se pide colaborar con la Fiscalía General de la República en la presentación y el seguimiento de la denuncia que la CNDH presente en contra de las personas servidoras públicas que resulten responsables de los hechos acreditados en la presente Recomendación. De igual forma, se colabore con el Órgano Interno de Control en el ISSSTE en la integración de la queja que la CNDH presente en contra del personal del hospital “Ignacio Zaragoza” por las violaciones a derechos humanos descritas y la inobservancia a la Norma Oficial Mexicana del Expediente Clínico.
La Comisión Nacional pide también que se diseñe e imparta un curso integral al personal directivo y médico del hospital “Ignacio Zaragoza”, en el que se incluya a las personas servidoras públicas responsables en el presente pronunciamiento, sobre capacitación y formación en materia de derechos humanos, derecho a la protección a la salud, derecho a la vida, Guía de Práctica Clínica Tratamiento Quirúrgico de la Oclusión Intestinal por adherencias post quirúrgicas en el adulto, en el Segundo Nivel de Atención. Evidencias y Recomendaciones Catalogo Maestro de Guías, Prácticas y Clínica, así como la Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, “Del expediente clínico”, los cuales deberán ser efectivos para prevenir hechos similares a los que dieron origen a la presente Recomendación
Por último, solicita la emisión de dos circulares: una en la que se instruya al personal directivo y médico del hospital “Ignacio Zaragoza” adoptar medidas efectivas de prevención que permitan garantizar que los expedientes clínicos que se generen se encuentren debidamente integrados, conforme a lo dispuesto en la legislación nacional e internacional; y otra en la que se exhorte a personal directivo y médico, cuando así proceda, a someterse al proceso de certificación y recertificación ante los Consejos de Especialidades Médicas para brindar un servicio médico adecuado y profesional.
La Recomendación 70/2022 ya fue debidamente notificada a su destinatario y puede ser consultada en la página web cndh.org.mx.
